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- 제목
- 중증와상환자의 구강 내 특징
- 학습주제
- 2021 장애인 복지시설 종사자를 위한 구강보건교육
- 설명
- 2021 장애인 복지시설 종사자를 위한 구강보건교육 서울대학교병원 김주식 진료교수(서울대학교치과병원 파견)- 중증와상환자의 구강 내 특징 강의 영상입니다.
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[중증와상환자의 구강 내 특징]
안녕하십니까. 서울대학교병원 치과진료교수로 근무하고 있는 김주식 이라고 합니다.
2021년 장애인복지시설 종사자를 위한 구강보건교육의 연자로 초대해주셔서 감사드립니다.
제가 오늘 말씀드릴 내용은 중증와상환자의 구강 내 특징에 대해서 입니다.
와상환자는 침대에 누워서 생활하시는 환자를 말하고 중증와상환자는 그 중에서도 위중한 상태로 여러 가지 기능제한이 함께 있는 경우가 되겠습니다.
저는 서울대학교치과병원 파견으로 서울대학교병원에서 근무하고 있으며 치과병원 건물까지 이동하지 못하는 분들 위주로 간단한 치과진료 및 추후 진료연계를 담당하고 있습니다.
병실의 특성상 조명이 밝지가 않고 구강 내는 그림자가 많이 지기 때문에 수술용 헤드라이트를 장착하고 있는 모습입니다.
헤드라이트의 장점은 두 손을 자유롭게 쓸 수 있다는 것인데요. 최근에는 조도가 높은 헤드라이트를 저렴하게 구매할 수 있기 때문에 구강 간호시 참고 부탁드립니다.
중증와상환자에서 구강 간호는 매우 중요합니다. 구강 상태가 흡인성 폐렴으로 연결될 가능성이 높고, 구강 내 미생물이 혈관으로 이동할 가능성이 높습니다.
또한 환자의 전신상태가 구강으로 반영이 될 수 있으므로 구강 간호를 하면서 구강 상태의 변화를 인지하는 것이 중요합니다.
중증와상환자의 전신 특징은 인지력과 기능 저하, 다양한 약물 복용 가능성, 기저질환 가능성을 들 수 있겠습니다.
중증와상환자의 전신 특징과 구강 특징을 연결시켜 생각해보면 인지력과 기능 저하에 따라서 혀와 입술, 턱의 움직임이 둔해지고
또한 입으로 식사를 못하는 경우가 있는데 그런 경우 콧줄이나 위루관으로 영양을 공급하는 경우도 있겠습니다.
또한 다양한 약물 복용에 따라서 침 분비량의 감소가 있을 수 있고 구강 점막이 건조하게 됩니다.
그리고 기저질환이 있는 경우 출혈 및 감염 위험이 증가하게 됩니다.
중증와상환자의 구강 특징과 구강 질환을 연결시켜 생각해보면 혀와 입술의 움직임이 둔해지고 거동이 불편해지기 때문에
잇몸질환과 충치가 잘 생기고 음식물이 잘 끼고 입을 잘 못 벌리거나 못 다무는 경우가 있을 수 있습니다.
침 분비량의 감소와 구강점막의 건조로 구강 내 딱지가 잘 앉게 됩니다.
세균, 곰팡이, 바이러스감염이 쉬워지게 됩니다. 다음 슬라이드부터는 각 질환별로 특징을 보도록 하겠습니다.
가장 많이 볼 수 있는 질환이 잇몸질환이 되겠습니다.
이 환자 사진을 보면 아래 앞니 쪽으로 치석이 침착되고 잇몸이 붓고 붉어진 것을 볼 수 있습니다.
중증 와상환자는 구강 관리가 안되면서 잇몸질환이 잘 생기게 되는데 이 경우 세균과 독성물질이 혈관 속으로 침투하기 쉬운 상태가 됩니다.
열이 나는 원인이 구강문제일 수 있기 때문에 흉부외과에서 의뢰된 환자였습니다. 뇌졸중으로 장기 재원중이였고
위루관으로 영양공급을 하고 있었으며 와파린 복용 중으로 출혈성향이 있었습니다.
구강검진결과 개구장애가 있었고 일부 치아에 중등도의 치주염이 관찰되었습니다.
감염내과 의견을 보니 치과문제는 추후 감염원이 될 가능성 때문에 의뢰해주신 것으로 판단되었습니다.
증상 감소를 위해서 보호자 분께는 잇솔질 방법을 설명 드렸고 항균가글을 추천해드렸습니다. 그러나 원인제거를 위해서는 치주과 치료가 필요합니다.
잇몸질환과 더불어 충치는 빼놓을 수 없는 치과질환의 양대 산맥이 되겠습니다.
이 환자의 경우는 치아들이 충치에 많이 이완이 되어서 잔존치근만 남아있는 것을 볼 수가 있고 위 송곳니의 경우는 동요도가 있어서 살펴본 결과
치아 자체가 흔들리는 것이 아니라 상부 보철만 따로 흔들리는 것을 알 수 있었습니다.
환자분과 보호자분 동의하에 보철물 제거를 시행한 모습입니다.
이와 같이 와상환자분들은 구강관리가 잘 안되고 입이 마르기 때문에 사탕들을 섭취하다보면 충치가 잘 생기게 되는데 취약한 뿌리근처가 충치가 생기면서 잔존치근만 남는 경우가 많습니다.
간혹 부러지거나 탈락하기 쉬운 상태가 되면 흡인의 위험이 있음으로 미리 제거해주는 것이 좋습니다.
내과에서 의뢰가 되었는데 정신과 병력과 심정지 병력이 있었던 분입니다. 상악 우측 송곳니 부위가 불안정한데 당장은 발치가 어렵다고 검진의뢰 주신 분이였습니다.
탈락위험이 높고 탈락시 흡인 또는 장천공 위험이 있음으로 환자분께 동의를 구하고 즉시 보철 제거를 실시했습니다. 다른 잔존치근들도 추후 감염원이 될 가능성이 높음으로 발치가 필요한 상태입니다.
음식물 함입도 자주 볼 수 있는 질환 중 하나입니다.
사진을 보시면 구치부 쪽으로 음식물이 함입되어있는 것을 보실 수 있습니다.
심장수술 후 뇌출혈이 있으시어 장기 재원중인 분으로 왼쪽 아래 어금니 통증으로 의뢰된 분이였습니다.
최근 연하연습식으로 나물이 나오면서 음식이 많이 끼셨다고 합니다. 음식물을 빼고 난 뒤에도 통증을 계속 호소하셔서 X-ray 촬영을 해보았습니다.
치근단방사선촬영 결과 음식물 끼는 부위에 충치가 발견되었고 음식물 함입에 의한 것으로 보이는 치간 이개가 명확히 관찰되었습니다. 최후방 어금니에 금니 씌운 부분 아래로도 충치가 관찰되었습니다.
중앙장애인구강진료센터로 의뢰해드렸는데 예후가 좋지 않아서 발치를 시행하였습니다. 음식물 함입의 경우 음식물이 빠지지 않은 상태에서 음식물이 끼면
잇몸 통증을 유발할 수 있고 충치발생이 잘 될 수 있으므로 음식물을 잘 빼주고 질기거나 단단한 음식은 피하는 것이 필요하겠습니다.
중증와상환자분들의 경우 입을 잘 못 벌리거나 못 다무는 경우를 자주 보게 됩니다.
이 사진은 간병인께서 셕션시 에어웨이를 쓰다가 상악 전치부 쪽에 외상이 생겨서 의뢰주신 분으로 환자분 석션을 할 때 주의가 필요함을 알 수 있습니다.
환자분은 입을 잘 못 벌리는 분으로 구강검진 시에 설압자를 단계적으로 넣으면서 어느 정도 개구량이 되었을 때에 개구기도 쓴 모습입니다.
위 앞니가 90도로 꺾였다가 다시 돌아왔다고 의뢰서에 되어있었는데 아마 잇몸뼈에 파절이 같이 있었을 것으로 예상됩니다.
대게 이런 경우에는 추가적인 외상이 없으면 치조골이 아물면서 치아 동요도가 감소할 가능성이 높습니다.
외상을 받은 치아 부분입니다. 6주정도 지켜보며 해당 부위로 힘이 가해지지 않게 주의 부탁드렸습니다.
같은 환자분 구강출혈이 있어 재의뢰 되었는데 이번에는 설 압자만을 이용해서 구강 내 혈병의 제거를 시도하고 있는 모습입니다.
출혈의 원인은 혈소판 감소로 때문일 것으로 추정되었고 현재는 출혈이 많이 되고 있지 않아서 설압자를 이용해서 지속적으로 관리하는 쪽으로 말씀을 드렸습니다.
중환자실에서 앞니가 흔들린다고 해서 가보면 대부분 이런 식으로 에어웨이를 물려놓거나 인투베이션 튜브를 앞니로 물어서 앞니 손상이 되는 경우가 많았습니다.
환자분이 의식이 없는 상태에서 강하게 깨물면 전치부의 치조골 파절이 되면서 앞니가 앞으로 벌어지고 동요도가 증가하는 경우가 많고 심한 경우는 저절로 발치가 되는 경우도 있었습니다.
이 경우 어금니 쪽으로 기구의 위치를 조절하거나 구강보호장치를 하는 등의 조치가 필요하겠습니다.
한쪽이나 양쪽 턱이 빠져서 종종 입을 잘 못 다무는 경우도 종종 보게 됩니다. 이 환자분은 턱을 좌측으로 틀어지게 내밀고 있는 것이 관찰되는데 원래 턱이 나오신 분이 아니라 우측 턱관절이 탈구되어서 그렇습니다.
상악에는 원래 틀니를 장착하시는 분인데 턱관절이 탈구가 되면서 교합이 안 맞으므로 틀니를 빼고 계실 수밖에 없는 상황이 되었습니다.
중증 와상환자의 경우 근육 작용의 부조화로 턱관절에 탈구가 일어날 가능성이 높습니다.
이 환자분의 경우 틀니 고정이 불량함을 주소로 의뢰를 주셨는데 실제로는 틀니가 문제가 아니라 턱관절의 탈구가 문제였습니다.
교합이 안 맞는 틀니를 틀니 접착제를 많이 써서 해결하려고 했는데 해결이 안 되어서 의뢰 주셨는데 교합이 잘 맞아지면 틀니 접착제는 소량만 사용하여도 충분하게 되겠습니다.
상악 틀니를 끼우고 턱관절 정복 후에 교합이 잘 맞는 사진입니다.
턱관절이 빠진 쪽을 힘을 잘 빼게 해서 최후방 구치부를 눌러서 밀어 넣으면 정복이 됩니다. 자주 재발되는 경우는 수술적 치료나 보톡스 주사가 추천됩니다.
다음은 구강 내 딱지의 형성인데요. 많이 보게 되지만 처음 볼 때는 이것이 무엇인지 잘 모를 수 있습니다.
중증와상환자분들의 경우 다양한 약물 복용으로 입마름 증상이 심해지고 입으로 식사를 하지 않고 입 벌리고 있는 경우가 많아서 입 안이 건조해지고 구강 점막의 점액이 굳어서 딱지가 앉게 됩니다.
이렇게 딱지가 앉으면 딱지 하방의 구강 상태를 알기 어렵게 되고 약물 전달도 어려워질 수 있습니다.
폐에 문제가 있어서 폐에 문제가 있으면 석션을 자주 하게 되고 환자분 턱의 움직임이 심하셔서 출혈 가능성이 높아진 경우입니다.
구강 내 점액과 피가 굳어져서 생긴 딱지들이 많아서 식염수를 적신 거즈로 일부 제거를 시행했습니다.
이 경우 무리하게 제거하면 출혈 가능성이 높아짐으로 수분공급을 하면서 자연스럽게 떨어지는 부분까지만 제거하는 것이 필요합니다.
이렇게 쌓인 딱지가 관리가 되어야지 어느 부분에서 출혈이 되는지 알 수 있고 그 부분을 집중적으로 지혈할 수도 있겠습니다.
환자분이 턱의 움직임이 심하셔서 치아손상 방지를 위해서 개구고무튜브도 이용했습니다. 개구고무튜브가 없는 경우는 설압자에 거즈를 두껍게 말아서 쓸 수 있습니다.
간혹 간호하다가 손가락을 다치는 일이 종종 있는데 주의가 필요하겠습니다.
식염수 외에도 인공타액을 이용하면 좀 더 부드럽게 관리가 가능하고 입이 덜 마르고 구강 간호시 흡인이 되지 않게 자세를 세워서 간호하는 것을 추천 드립니다.
세균 감염의 경우 진행되게 되면 고름이 차게 됩니다.
잇몸질환이나 충치가 진행되게 되면 세균에 의해서 국소감염이 진행되게 되어 고름집을 형성되게 됩니다. 이 경우 잇몸이 부으면서 빨갛게 되는 것을 확인할 수 있습니다.
고름길이 형성되는 경우는 보다 진단이 쉬우며 고름길을 통해서 고름이 배출되면서 증상이 경감되기도 합니다.
치간에 가까운 치주농양 사진입니다. 치주농양은 잇몸질환이 원인입니다.
치간에서 멀리 있는 치근단 농양이 되겠습니다. 치근단 농양은 치아가 원인입니다.
증상의 감소를 위해서 배농과 항생제 치료를 시행하고 증상이 감소되면 발치를 시행하게 됩니다.
고름이 다른 부위에 퍼지면 생명에 지장이 있는 경우도 있으니까 조기에 발견하고 적절한 대처를 해야합니다.
구강 내 생기는 곰팡이 감염은 대부분 칸디다 진균에 의한 경우가 많습니다.
칸디다균은 구강 내 상주균이며 침 분비가 떨어지면서 점막이 접히는 부위나 틀니 하방처럼 공기가 잘 안 통하는 부분이 있거나 또는 항생제를 오래 써서 구강 내 세균 조성에 변화가 있을 때 증상이 나타나게 됩니다.
사진처럼 구강 점막에 흰색 찌꺼기처럼 보일 수 있는데 잘 제거가 안되고 제거한 경우에도 하방 점막이 붉게 변해있거나 출혈이 있는 경우도 있어서 주의가 필요합니다.
칸디다 감염 조절을 위해서 항진균 가글이 처방될 수 있는데 이 경우는 틀니에도 적용하는 것이 필요하고 증상이 없어져도 포자가 남아있으므로 1주 정도 더 쓰는 것을 추천합니다.
잘 안없어지는 경우에는 전암병소 가능성도 있으므로 조직검사가 필요합니다.
끝으로 구강 내 바이러스 감염에 대해 알아보겠습니다.
구강 내 바이러스 감염은 단순포진감염이 가장 흔합니다. 대개는 피곤할 때 입술이 부풀어 오르다가 터지는 경험을 많이 하게 되는데 그러한 감염증이 구강 안쪽으로도 생길 수 있습니다.
안쪽은 눈에 잘 띄지 않으므로 단순포진 진단이 어려운 편이나 간질간질한 전구증상이 있으며 부풀어 오르다가 터져서 궤양이 되면 통증이 심해지고 면역이 정상인 경우는 5일 정도 지나면 저절로 나을 수 있습니다.
특징은 같은 부위에 반복적으로 생긴다는 것입니다.
면역이 저하된 경우는 약을 써야만 호전이 되고 면역억제상태가 길어지면 약을 장기간 써야 합니다. 이 경우 약을 빨리 쓸수록 호전이 빠르고 환자분 증상 개선에 도움이 되므로 조기에 발견하는 것이 중요합니다.
병소를 맨 손으로 만지지 않게 주의하고 다른 점막부위로 옮기지 않게 주의해야합니다.
이 경우는 면역억제상태에서 혀에 생긴 단순포진 감염입니다. 일부 부위는 수포가 되고 일부 부위는 터져서 궤양이 되는 양상을 보이고 있습니다.
면역억제환자의 경우에는 이렇게 넓은 부위에 다발성으로 나타나는 경우가 많습니다.
목 근처에 수포가 관찰이 되는데 금방 터져서 궤양이 되므로 수포가 생겼을 때를 잘 기록해 두면 진단에 도움이 됩니다.
오늘 강의를 요약해보면 중증와상환자의 전신과 구강 특징의 연관성을 이해하고 보면 각 질환별로 특성을 알 수가 있습니다. 그리고 거기에 맞는 대처를 하기 쉽습니다.
그리고 직접 해결하기 어려운 부분은 치과 쪽으로 의뢰를 주시고 또한 구강병소의 변화양상을 사진 및 글로 남겨주시면 진단에 도움이 되겠습니다.
경청해주셔서 감사드립니다. 궁금한 내용 있으시면 이매일로 연락 부탁드리고 성심성의껏 답변 드리도록 하겠습니다. 감사합니다.
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